痤疮的治疗药物汇总,值得收藏!

来源:逸仙药学V

痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病,主要累及面部,伴有红斑、色素沉着及瘢痕等症状。

目前,痤疮的发病机制仍未完全阐明,主要认为与皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应等四个方面相关。

由于每个患者的痤疮严重程度各有不同,临床依据皮损性质将痤疮分为3度、4级:轻度(Ⅰ级):仅有粉刺;中度(Ⅱ级):有炎性丘疹;中重度(Ⅲ级):出现脓疱;重度(Ⅳ级):有结节、囊肿。

医生根据分级对患者制定个体化治疗方案,以便到达最优的治疗效果。

治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素,同时还有多种物理与化学治疗,包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗。

市面上关于痤疮治疗的方法五花八门,有些治疗方法疗效尚不肯定,缺乏循证医学证据支持,个别方法甚至对患者造成损害。

为此,结合临床指南将药物使用的注意事项整理出来,以供各位读者参考。

一、外用维A酸类药物

1.作用机制:

改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。

2.代表药物:

维甲酸(维A酸乳膏),他扎罗汀,阿达帕林凝胶

阿达帕林凝胶具有较好的抗增生,抗炎症活性,低刺激,高疗效,通常作为一线用药可以有效祛除粉刺、痤疮。

3.适用范围:

轻度痤疮的单独一线用药;

中度痤疮的联合用药;

痤疮维持治疗的首选;

4.注意事项:

前清洗痤疮患处,待干燥后将药物涂于患处。如果出现皮损加重的现象,可采取较低起始浓度、小范围试用、减少使用次数等措施。

5.不良反应:

局部可能出现轻度皮肤刺激反应如红斑、脱屑,伴有紧绷和烧灼感,随时间延长可逐渐耐受,刺激反应严重者建议停药。

6.用药交待

避免接触眼、唇、口腔、鼻粘膜、内眦和其它粘膜组织

避免阳光照晒,这类药物存在光分解现象,会增加皮肤对紫外线的敏感程度,应避免阳光照晒或涂上防晒药品。

特别提醒:

外用维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药,孕妇慎用,他扎罗汀为妊娠X类,孕妇禁用。

二、口服维A酸类药物

1.作用机制:

抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等,是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。

2.代表药物:

异维A酸、维胺酯

异维A酸是国内外首选的口服维A酸类药物。

3.适用范围:

结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物;

其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗;

有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用;

频繁复发的痤疮其他治疗无效;

痤疮伴严重皮脂溢出者;

轻中度痤疮但患者有快速疗效需求;

痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮,可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。

4.注意事项:

此类药物均需与脂餐同服,以便增加其口服吸收的生物利用度。疗程通常不少于16周,一般3～4周起效。

5.不良反应:

常见的不良反应是皮肤黏膜干燥,建议配合皮肤屏障修复剂使用。

青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等,故12岁以下儿童尽量不用。

异维A酸可能引起精神系统紊乱,存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。

异维A酸可能与良性颅内压升高有关,与四环素类药物联用可能增加此不良反应的发生,避免同时使用。

异维A酸可能与血脂异常有关,包括血清中甘油三酯和胆固醇水平升高,应定期监测血脂水平。

鉴于国外出现使用异维A酸后出现严重皮肤损害的病例报告,比如多形性红斑,建议患者在出现严重皮肤损坏时应及时到医院就诊。

6.用药交待

这类药物具有致畸作用,育龄期女性患者在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内必须严格避孕。

三、过氧化苯甲酰

1.作用机制:

释放新生态氧和苯甲酸,杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺等。该药可单独使用,也可联合外用维A酸类药物或外用抗菌药物使用。

2.代表药物

过氧苯甲酰凝胶。

3.适用范围:

炎性痤疮的首选外用药物。

4.注意事项:

避免轻度刺激反应,建议从低浓度开始及小范围试用。

过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活,建议两者分时段外用。

5.不良反应:

常见不良反应包括局部红斑、干燥、表皮剥落,呈自限性。

6.用药交待

药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用,应尽量避免接触。

四、外用抗菌药物

1.作用机制:

抗痤疮丙酸杆菌、抗炎

2.代表药物:

克林霉素,红霉素,林可霉素,氯霉素,甲硝唑,夫西地酸

克林霉素磷酸酯对痤疮丙酸杆菌有很好抗菌活性,见效快,易吸收,是治疗痤疮抗菌的首选药物。

3.适用范围:

丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮

4.注意事项:

于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐单独或长期使用,建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类(阿达帕林)或者其他药物联合应用。

5.不良反应:

较少出现刺激反应,常见皮肤刺激症状有红斑、干燥烧灼痛等,全身不良反应症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。

外用抗菌药物为妊娠B类药品,研究证明无致畸性,孕期一般可安全使用。

五、口服抗菌药物

1.作用机制:

痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物,不能耐受或有禁忌证患者,考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

2.代表药物:

多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素

3.适用范围:

中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法;

炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物,再序贯使用口服维A酸类药,或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗;

痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗;

4.注意事项:

服抗菌药物要保证足够的疗程,避免间断使用,但建议不超过8周;联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效,减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

5.不良反应:

四环素类药物不良反应类型多但相对少见,比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。

与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童,可考虑用大环内酯类药代替。

米诺环素可能引起前庭受累(如头晕、眩晕),罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症(如头痛等),发生后应及时停药。

六、抗雄激素药物

1.作用机制:

制雄激素前体生成、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体,减少或拮抗雄激素活性作用,从而减少皮脂腺分泌脂质、改善痤疮。

这类药物主要适用于女性痤疮患者。

2.代表药物:

激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍

3.适用范围:

伴有高雄激素表现的痤疮:如皮损分布于面中部下1/3,可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等;

女性青春期后痤疮;

经前期明显加重的痤疮;

口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反应较差,或停药后迅速复发者;

二甲双胍适用于女性痤疮患者,尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重的痤疮患者。

4.注意事项:

本类药物仅适用于女性痤疮患者

5.不良反应:

服避孕药可能引起子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、黄褐斑等,使用前应评估患者病史及治疗史。

在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血风险。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加的风险。服药期间要注意防晒,以减少黄褐斑的发生。

螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性,包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应,嗜睡、头晕、头痛,给药后第1个月内注意监测患者血钾水平。

螺内酯有致畸作用,孕妇禁用。

七、糖皮质激素

1.作用机制:

小剂量抑制肾源性雄激素分泌,较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。

2.适用范围:

重度炎性痤疮的早期治疗。

3.注意事项:

主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮,疗程不超过4周,通常联合口服异维A酸治疗。

八、中成药

中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治。

如属肺经风热证,治宜疏风宣肺、清热散结,此类中成药如栀子金花丸。

如属脾胃湿热证,治宜清热利湿,如一清胶囊,便秘者可选防风通圣丸,便溏者可选参苓白术丸。

如属痰瘀凝结证,治宜活血化瘀、化痰散结,如丹参酮胶囊、当归苦参丸。

如属冲任不调证,治宜调和冲任、理气活血,如逍遥丸、知柏地黄丸等。

九、痤疮,该如何选择药物?

1.轻度痤疮:

可以单独选用外用维 A 酸类药物(阿达帕林)或过氧化苯甲酰凝胶治疗。

2.中度痤疮:

需考虑联合用药,常见的联合用药方案如外用维 A 酸类药物(阿达帕林)+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素(克林霉素),或过氧化苯甲酰+外用抗生素(克林霉素),注意在应用外用药物时可小范围试用,可减少刺激反应,如果刺激反应严重者建议停药。

3.中重度痤疮:

单纯使用外用药物治疗是不够的,通常需要口服药物联合外用药物治疗,因为多种药物联用可以覆盖痤疮发病机制的更多环节,产生治疗的协同作用。可考虑口服抗生素+外用维A酸(阿达帕林)+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素(克林霉素),或口服异维A酸治疗。

4.重度痤疮:

可考虑口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素,也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后,再口服异维A酸;或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰,口服糖皮质激素也可选择。

注意以上介绍药物多为处方药,必须在医生指导下使用,切勿擅自购药使用。

另外 治疗痤疮是一个长期的过程,为了减轻并预防痤疮复发,通常需要使用药物维持治疗3-12个月,外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物,也可联合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品,女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。

表 1 痤疮推荐治疗方案

十、 物理与化学治疗除了药物治疗外,物理与化学治疗也有不错的效果,如光动力法可抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化、预防或减少痤疮疤痕。单独蓝光照射可杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎,单独红光照射可修复组织。近红外波长激光可抑制皮脂腺分泌及抗炎;强脉冲光和脉冲染料激光有利于痤疮后期红色印痕消退。化学剥脱术是指通过果酸、水杨酸及复合酸等降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎。

参考文献

[1] 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, v.48(09):65-70.

[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.